한국의료기기산업협회는 6월 9일 (3대경)정액수가제도의 합리적 개선을 주제로 기자간담회를 개최했다. 이날 배포한 자료를 원문 게재한다. 

 

I. 정액수가 도입, 배경 및 문제점

 

우리나라의 건강보험제도에서는 지불보상체계로서 행위별수가제를 운영 중에 있고, 이는 검사와 수술 등을 포함 한 의료행위, 약제 그리고 치료재료로 구성되어 있다. 이중 치료재료의 정보는 치료재료급여비급여상한금액목록표에 기재되어 있으며, 각 치료재료는 업체의 제품별로 개별의 보험코드 및 상한금액 등을 (비급여의 경우 상한금액은 제외) 가지게 된다.

 

그런데, 이중 정액수가로 분류된 군은 구체적인 제품명과 업체명이 명시되어 있지 않고, “~류”, “~시 사용하는 비용”등으로 표시 되어 있는 것이 특징이다. '정액수가'란 개별의 치료재료를 개별적으로 보상하지 않고 사용되는 다양한 제품들은 한데 묶어 만든 코드로서, 개별제품에 대한 명칭, 업체명, 개별 보험상한금액 등이 존재하지 않고, 묶음금액만 중분류 형태로 제시되어 있다. 이러한 정액수가 중에서도 특히 흔히 3대경 정액수가라 불리는 것이 2006년에 최초 등재된 아래의 3 개 정액수가 이다.

  

 

이들 코드는 2006년 6월 최초 등재되었으며, 각 업체별 제품들에 대한 상한금액이 아닌, “~수술시 사용하는 치료재료 비용”이라는 품명으로 표시되어 있다. 품명에서 이해할 수 있는 것 같이, 개별 품목의 코드가 아닌 복강경, 흉강경, 관절경 수술을 할 때 사용되는 다양한 치료재료들의 총합에 대한 코드이다.

 

즉, 치료재료와 관련된 코드이긴 하나 개별 제품들에 대한 코드를 가지고 있지 않기 때문에 일반적인 치료재료에서는 볼 수 없는 문제점을 발생시키게 되는데, 그 대표적인 것이 사용된 제품의 파악이 어렵다는 것이다. 개별의 코드를 가지고 있는 제품들의 경우, 각 제품별 개별 청구를 통하여 해당 제품의 사용이 명확하게 추적된다. 그러나 이처럼 묶음 금액을 가지게 되는 경우, 해당 제품이 몇 개나 얼마나 쓰였는지에 대한 파악이 어려운 것이다.

 

이렇게 제품 사용에 대한 파악이 어렵다 보니, 일회용 제품의 재사용 등에 대한 이슈 역시 불거지게 되었으며, 이에 대하여 2018년 국정감사에서 3대경에 대한 치료재료 정액수가에 대한 문제가 제기되기도 하였다.

 

II. 정액수가 재평가 개선안

 

2019년 복지부와 심평원은 여러 정액수가들 중에서도 가장 청구량이 크고, 문제가 되고 있는 3대경, 그 중에서도 관절경에 대하여 업체들로부터 자료를 제출받아 재평가를 위한 검토를 진행하였고, 이와 함께 전체 정액수가코드들에 대한 연구용역을 진행하였다. 이듬해인 2020년에는 정액수가 중에서도 3대경에 집중하여 두번째 연구용역을 진행하였고, 이에 대한 결과를 기반으로 2021년 긴 논의 끝에 올해 초 정액수가의 개선안을 도출하였다.

 

결과안의 기본은 3대경 정액수가에 대한 금액을 하기와 같이 인상하되, 5년에 걸쳐 단계적으로 이 금액을 행위수가로 편입시키고, 5년후에는 해당 정액수가를 삭제, 모든 금액을 행위수가로 보존 시키는 안이다.

  

 III. 문제제기

 

복지부와 심평원의 장고 끝의 결론은 정액수가의 인상을 기반으로 한 행위수가로의 편입이다. 그러나 이러한 결과안은 기존에 안고 있던 문제점을 제대로 해결하지 못한 미완의 결론인 것이다.

 

1.제품의 추적성 및 일회용제품의 다회사용 가능성

2018년도 국정감사에서 제기된 정액수가의 문제점은 해당 코드에 해당하는 다양한 제품 중 어떠한 제품이 얼마나 사용되는지 모른다는 점 뿐만 아니라, 이로 인하여 일회용 제품의 다 회 사용의 가능성이 그 문제이다. 이는 정액수가 자체가 불충분한 금액으로 보상된다는 부분에서도 문제점이 있으나,  근본적으로는 정액수가가 묶음으로 되어 있다는 것이 이유이다.

이번 금액 인상을 포함한 행위수가로의 단계적인 행위수가로의 편입은 위에서 제기된 문제점 - 사용된 제품의 종류, 수량 등의 파악 그리고 더 나아가 일회용제품의 재사용 가능성 을 여전히 해결하지 못한다.

 

2.신규제품 도입의 저해

묶음 가격의 구조적 특성상 이 정액수가에 포함되는 치료재료의 경우 정해진 금액 외에는 별도로 청구될 수 없기 때문에 보다 관련 수술에 대한 진일보한 제품이 개발되더라도 이 신제품에 대한 추가 청구가 불가하고 기존의 동일한 금액만을 청구해야 함으로 관련한 신규 제품의 도입이 어렵다.

 

IV. 제언

  

이번 3대경정액수가에 대한 개선안은 복지부와 심평원의 동일주제에 대한 2차례의 연구용역이라는 이례적인 노력과 오랜 기간의 고민을 통한 결과안 임에도 최초 문제가 제기되었던 근원적인 해결과는 거리가 있다.

 

- 이에 업계는 3대경 정액수가 결과안에 대하여, 문제를 근원적으로 해결할 수 있도록 3대경 정액수가내의 개별 품목의 별도 보상을 요청한다.  별도보상은 제품의 사용에 대한 정확한 파악 및 일회용제품의 목적에 맞는 사용 그리고 진일보 된 신규제품의 도입에 대한 문제점등을 모두 해결 할 수 있는 가장 좋은 방법이다.

 

- 그러나, 현실적으로 모든 제품들의 개별 보상이 어렵다면, 고가이면서 반드시 일회용으로 사용되어야 하는 일부 제품들 만이라도 우선 별도보상을 진행하여 문제를 해결하고, 나머지 제품들에 대해서 단계적인 별도보상 검토 및 해당 치료재료의 우선 목록화를 요청한다. 이번 개선안은 금액 인상 외에 해당 치료재료의 사용현황 파악 및 일회용제품의 다회사용에 대한 문제점을 해결할 수 있는 부분이 담겨져 있지 않다. 때문에 이러한 일부 주요 제품의 별도 보상과 기타 제품의 파악이 가능하도록 하는 목록화가 되어야 만 기존의 문제점들을 해결할 수 있는 작은 단초가 될 것이다.