○ 법정 본인부담률이 감소하고, 비급여 본인부담률은 증가하여 2024년 건강보험 보장률은 전년과 동일한 64.9%로 나타났다.

○ 또한 상급종합‧종합병원‧병원 등의 보장률은 전년 대비 상승하였다.

* 상급종합: 72.2%(+1.4%p), 종합병원: 66.7%(+0.6%p), 병원: 51.1%(+0.9%p), 요양병원: 67.3%(-1.5%p)

2024년도 건강보험환자 진료비 실태조사 주요내용

■ ’24년도 총 진료비 138.6조, 보험자부담금 90.0조, 비급여 진료비 21.8조 추정

■ ’24년도 주요 건강보험 보장률 지표

- 건강보험 보장률 64.9%(전년동일)

- 항목 조정 건강보험 보장률 66.6%(-0.1%p)

- 4대 중증질환 81.0%(-0.8%p), 1인당 중증・고액진료비 상위 30위 내 질환 80.2%(-0.7%p), 50위 내 질환 78.5%(-0.5%p)

- 상급종합 72.2%(+1.4%p), 종합병원 66.7%(+0.6%p), 병원 51.1%(+0.9%p),

요양병원 67.3%(-1.5%p), 의원 57.5%(+0.2%p), 약국 69.1%(-0.3%p)

- 5세 이하 70.4%(+3.0%p), 65세 이상 69.8%(-0.1%p)

Ⅰ. 2024년도 건강보험 보장률

□ 2024년 건강보험 보장률은 64.9%로 전년과 동일하고, 법정 본인부담률은 전년 대비 0.6%p 감소한 반면, 비급여 본인부담률은 15.8%로 0.6%p 증가하였다.

건강보험 보장률 =

보험자부담금

×100

보험자부담금 + 법정본인부담금 + 비급여진료비

※ 비급여 중 미용·성형, 건강증진·개선, 예방 성격의 진료는 산식에서 제외

□ 2024년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총 진료비는 약 138.6조 원으로, 그중 보험자부담금은 90.0조 원, 법정 본인부담금은 26.8조 원, 비급여 진료비는 21.8조 원으로 추정된다.

Ⅱ. 2024년 세부 보장률 지표 결과

□ 요양기관 종별로는 상급종합‧종합병원‧병원‧의원의 보장률은 상승하고, 요양병원‧약국 보장률은 하락하였다.

○ 종합병원급 이상은 전년 대비 보장률이 0.9%p 상승하였고, 법정 본인부담률은 감소하였다. 특히, 상급종합병원의 보장률이 1.4%p 상승해 여타 종별에 비해 높은 상승률을 보였다.

※ 상급종합병원 진찰료 법정 본인부담률(%): (’23) 42.5 → (’24) 36.2

※ 종합병원 진찰료 법정 본인부담률(%): (’23) 37.0 → (’24) 31.6

○ 병원(51.1%, +0.9%p)은 산부인과 정책수가* 등의 영향으로 보장률이 상승하고, 비급여 검사료 등의 감소로 비급여 본인부담률이 하락하였다.

* ’24년 병원 분만관련 정책수가 급여비 1,162억 원

※ 병원 비급여 중 검사료 비중(%): (’23) 8.4 → (’24) 7.5

○ 요양병원(67.3%, -1.5%p)과 약국(69.1%, -0.3%p) 보장률은 암질환 중심으로 비급여 진료비가 증가하여 보장률이 전년 대비 감소하였다.

※ 요양병원 암 질환(산정특례대상자) 보장률(%): (’23) 37.3 → (’24) 36.3

※ 약국 암 질환(주상병 기준) 보장률(%): (’23) 81.7 → (’24) 77.7

□ 중증‧고액진료비 질환의 보장률은 전년 대비 소폭 감소하였다.

○ 1인당 중증·고액진료비 상위 30위(백혈병, 췌장암, 림프암 등)와 50위(30위 내 질환, 후두암, 방광암 등) 내 질환 보장률은 각각 80.2%(-0.7%p), 78.5%(-0.5%p)로 나타났다.

○ 4대 중증질환 보장률(81.0%, -0.8%p)은 암질환(75.0%, -1.3%p)을 중심으로 전년 대비 하락하였다.

※ 암 질환 보장률(%): (’23) 76.3 → (’24) 75.0

□ 인구‧사회학적 특성별로 살펴보면, 0~5세 보장률은 70.4%로 전년 대비 3.0%p 상승하였으며, 65세 이상 보장률은 전년 대비 0.1%p 하락하였다.

○ 0~5세 보장률(70.4%, +3.0%p)은 어린이 재활 의료기관 관련 사업, 소아진료 정책수가 신설, 중증 수술 가산 확대 등의 영향으로 전년 대비 상승하였다.

※ 0∼5세 재활 및 물리치료료 보장률(%): (’23) 63.5 → (’24) 67.9

※ 0∼5세 처치 및 수술료 보장률(%): (’23) 79.5 → (’24) 86.3

○ 65세 이상(69.8% -0.1%p)은 백내장‧근골격계 치료재료의 비급여 사용이 증가하여 비급여 본인부담률이 상승하고, 보장률은 소폭 하락하였다.

※ 65세 이상 비급여 본인부담률(%): (’23) 11.8 → (’24) 12.5

※ 65세 이상 비급여 중 치료재료료 비중(%): (’23) 10.4 → (’24) 16.7

○ 소득계층별 건강보험 보장률(본인부담상한제 효과 포함)을 살펴보면, 하위소득분위의 보장률이 높고 본인부담상한제 효과도 높게 나타났다.

□ 보장률 산식에 포함되는 항목 중 ‘제증명수수료’와 같은 행정비용과 ‘영양주사’, ‘도수치료’, ‘상급병실료’ 등 급여화 필요성이 낮은 항목을 제외하여 보장률을 산출한 결과, 현 건강보험 보장률(64.9%)보다 1.7%p 높은 66.6%로 나타났다.