국과수도, 판례도 ‘상해사망‘… KB만 다른 결론

본지 취재결과, 피보험자 A씨는 2024년 8월 자택에서 쓰러진 채 발견돼 사망했다. 국립과학수사연구원은 부검 결과에서 “두부손상(외상)과 식도정맥류 파열이 복합적으로 작용해 사망에 이르렀다”고 판단했고, 사망진단서 역시 병사가 아닌 ‘외인사(상해사)‘로 기재됐다.

대법원은 질병이 일부 관여했더라도 외래적 요인이 사망의 주요 원인이라면 상해사망으로 인정해야 한다는 판례(2010다12241)를 유지하고 있다. 이 기준에 따라 A씨가 가입한 MG손해보험과 한화손해보험은 상해사망보험금을 전액 지급했다.

그러나 KB손해보험은 “질병이 주된 원인일 가능성을 배제할 수 없다”며 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금의 약 70%만 지급하겠다고 통보했다. 약관 어디에도 ‘질병이 일부 관여했다‘는 이유로 보험금을 감액할 수 있다는 조항은 없는 것으로 파악됐다.

의료자문을 이유로 ‘거절‘, 지급 결정 신뢰도 ‘덜컹‘

보험업계에서는 의료자문 절차 자체는 제도적으로 허용돼 있지만, 객관적 감정 결과와 판례를 뒤집는 판단이 반복될 경우 제도의 취지 자체가 훼손될 수 있다고 지적한다. 특히 동일한 사고를 두고 보험사별로 결론이 갈리는 상황은 소비자에게 혼란을 초래한다는 비판이다.

익명을 요구한 보험설계사 A씨는 “약관과 판례 해석이 유사한 사안에서 특정 보험사만 감액이나 부지급 결정을 내리는 것은 지급 기준의 일관성을 무너뜨리는 것”이라며 “소비자는 결국 ‘어느 보험사에 가입했느냐‘에 따라 결과가 달라지는 불합리한 상황에 놓인다”고 밝혔다.

소송 비용 앞세운 ‘버티기‘… 구조적 우위 남용

유족 측은 KB손해보험의 대응 방식에도 문제를 제기한다. 보험금 지급 분쟁이 소송으로 이어질 경우 변호사 비용 부담이 크다는 점을 전제로, 감액 지급안을 받아들이도록 압박받았다는 주장이다.

보험 분쟁 소송은 일반적으로 착수금과 성공보수를 포함해 보험금의 20~30%에 이르는 비용이 발생한다. 소비자가 “이겨도 남는 게 없다”는 판단에 소송을 포기하고 감액 지급에 합의하는 구조가 반복되고 있는 것이다. 이를 두고 “보험사가 소송 비용이라는 진입 장벽을 활용해 지급 책임을 회피하는 전형적인 방식”이라는 비판도 제기된다.

‘의료자문 부지급‘ 1위… 감독 사각지대 논란

2024년 상반기 공시 자료에 따르면, KB손해보험은 대형 손해보험사 가운데 ‘의료자문을 통한 보험금 부지급 건수‘가 가장 많은 것으로 나타났다. 의료자문이 보험금 지급 판단의 참고 절차를 넘어, 감액·부지급을 정당화하는 수단으로 활용되고 있다.

2025년 국정감사에서도 KB손해보험의 높은 부지급률과 민원 발생 건수는 질타를 받았다. 그럼에도 현장의 보상 관행이 개선되지 않았다는 점에서 금융당국의 관리·감독 실효성 역시 도마 위에 올랐다.

금융소비자단체 관계자는 “동일한 사고와 약관에도 특정 보험사만 다른 판단을 내리는 것은 형평성 훼손”이라며 “금융당국이 의료자문 남용 여부와 보험금 지급 기준 전반에 대한 특별 점검에 나서야 한다”고 말했다.

KB손해보험은 ‘고객 신뢰‘를 경영 핵심 가치로 내세우고 있다. 그러나 국과수 감정과 판례, 업계 지급 관행에도 배치되는 보상 판단이 반복되는 한, 그 구호는 껍데기만 남는다.