실손보험금 전산청구란?

소비자가 요청 시 요양기관(병·의원 약국)이 보험금 청구 서류를 보험회사에 전자적으로 전송할 수 있도록 '보험업법' 개정

실손보험금 청구방법, 왜 바뀌나요?

고령·취약계층은 실손보험금 청구절차*가 복잡하여 포기하는 경우가 다수로, 국민 편의성을 한층 높일 수 있도록 '보험업법' 개정안이 ’23.10.6. 국회 본회의 통과

*실손보험은 실제 부담한 의료비만 보상하는 보험으로서, 약 4,000만 명(’22년 말)이 가입해 연간 1억 건 이상의 보험금 청구가 발생 중이나, 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출해야 하는 등 청구 절차가 복잡함에 따라 청구를 포기한 금액이 연간 3천억 원 내외로 추정돼 불편이 지속되고 있음.

언제부터 어디서 시행하나요?

'’23.10.6.' '보험업법' 개정안 국회 본회의 통과

'’24.10.25.' 법률 공포(’23.10.24.) 1년 후 시행(병원)

'’25.10.25.' 2년 후 시행(의원·약국)

- '의료법'상 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 '약사법'상 약국

청구절차가 전산화되면 어떤 점이 좋아지나요?

복잡한 병원비 청구절차로 어려움을 겪던 노년층 및 취약계층이 보다 편리하게 실손보험금 청구 가능해 의료비 부담을 경감하는 데 기여

실손보험 청구절차 전산화를 위해 어떤 노력을 했나요?

- 디지털플랫폼정부위원회와 함께 의료·보험업계 등이 참여한 TF 회의*를 운영(’22.10.~’23.5.)

- 청구전산화 이해관계자 협의체 ** 등도 구성(’23.3.~)하여 논의

- 청구전산화를 위한 '보험업법'이 정무위 전체회의를 통과한 직후에도 의료계(대한의사협회) 면담(’23.7.)을 통해 협의를 지속

*금융위, 복지부, 보건의료정보원, 보험연구원, 의사·병원협회, 생·손보협회, 기타 전문가 등

**금융위, 복지부, 생·손보협회, 의사·병원협회, 소비자단체

향후 계획은요?

실손보험 청구전산화 서비스가 원활하게 구축되고 소비자가 편리하게 이용할 수 있도록 지속 개선

- 실손 청구전산화를 위한 하위법령 개정

- 의료·보험 공동위원회 구성·운영방안 마련

- 보건복지부, 의료계, 보험업계, 소비자단체 등과 지속 소통

[보도자료출처: 금융위원회]